Fase II - Delibera della Giunta Regione Toscana  N. 866 del 08-09-2015.


Preso atto dei risultat ottenuti attraverso le attività poste in essere nell’ambito della prima fase del Progetto si ritiene di proseguire nella strada avviata d adeguando gli obiettivi e le iniziative alla realtà attuale ed integrando le metodologie con le opportunità messe a disposizione dalle nuove tecnologie.


L’obiettivo principale è quindi quello di diminuire l’impatto delle fratture di femore in termini economici e sulla salute della popolazione; si tratta quindi di aumentare sia il numero di anziani in terapia antifratturativa e di migliorare ancora di più l’aderenza al trattamento, attraverso la definizione di percorsi strutturati tra gli ortopedici e gli altri specialisti coinvolti nella gestione del paziente osteoporotico.


Il progetto iniziale poneva particolare attenzione alla diffusione di una miglior pratica clinica, sulla base di informazione e formazione scientifica e all’applicazione delle linee guida disponibili.

Nessuna indicazione veniva data in merito alle modalità organizzative dei vari centri regionali i quali erano liberi di adottare le forme di intervento ritenute opportune.

Inoltre il Progetto era rivolto in modo generalizzato a tutte le realtà Toscane con conseguente dispendio e dispersione di risorse nella gestione complessiva del sistema.


L’esperienza maturata nell’ambito del progetto ha evidenziato invece come tutte le problematiche inerenti la prevenzione delle rifratture di femore siano in qualche modo riconducibili alle modalità di gestione del paziente ricoverato.

E’ apparso infatti subito evidente come la possibilità di effettuare una corretta diagnosi e la relativa terapia dipende dalla possibilità di individuare il paziente sin dal momento del ricovero e dalla possibilità di seguirlo nei momenti successivi la dimissione.

Tale percorso, d’altra parte, deve svolgersi senza aggravio di risorse né può appesantire o rallentare e complicare le procedure ed i protocolli adottati nelle varie realtà.


Si rende quindi necessario  un approccio diretto mirato a ridisegnare le procedure secondo una visione diversa, non più centrata alla singola patologia, ma che preveda la cogestione del paziente considerato nell’ambito di un ottica più ampia e contestualizzata.

In particolare, la qualità della vita del paziente fratturato dipenderà non solo dalla buona riuscita dell’intervento, e da un corretto decorso ospedaliero, ma dal ripristino dei corretti equilibri  delle condizioni che hanno contribuito direttamente o indirettamente all’insorgenza della frattura. Un intervento del genere, di fatto , può essere inquadrato a pieno titolo come intervento di prevenzione; nello specifico, diretto ad evitare l’insorgenza di rifratture.


Il Nuovo Progetto T.A.R.Ge.T. si svilupperà su  cinque direttrici di intervento.






1) L’aspetto più importante del Nuovo Progetto T.A.R.Ge.T.  è quindi lo sviluppo di un modello di Fracture Liaison Service. Tale intervento dovrà essere inizialmente mirato al CTO di Careggi (… altri?)  per poi essere ampliato all’intero sistema regionale.

Diversamente da quanto previsto nel precedente progetto, il limitato ambito di azione consentirà di concentrare tutti  gli interventi e le risorse in modo da poter addivenite nel più breve tempo possibile alla definizione di una struttura operativa efficace ed efficiente. Tale modalità operativa permetterà successivamente di estendere l’esperienza non solo nell’ambito delle problematiche della fragilità ossea ma anche a tutti gi altri settori che si occupano di patologie diverse.


2) Implementazione di nuove modalità di intervento a supporto dell’aderenza in trattamento dei pazienti.

L’attivazione  della Fracture Liaison Service così come prevista consente in seconda battuta di attivare diverse ed innovative modalità di intervento.

E’ infatti possibile prevedere interventi a supporto del paziente sia in termini di miglioramento dell’aderenza in terapia che di attivazione di tutti qui percorsi virtuosi diretti ad aumentare la consapevolezza del paziente  alle varie problematiche della patologia e, infine, a promuovere quegli stili di vita corretti in prevenzione.


In particolare evidenziamo due diverse direttrici di azione.

- E possibile prevedere una diversa modalità di interazione tra il paziente ed il medico in merito alla gestione della corretta aderenza in terapia; tale diversa visione prevede l’intervento della componente infermieristica a cui possono essere demandate tutte le attività di stimolo, monitoraggio e verifica a breve termine dell’aderenza terapeutica.  

Tale intervento prevede quindi la creazione e validazione di un protocollo infermieristico che preveda modalità, operatività e competenze di tale nuova figura.

Solo per fare un esempio possiamo pensare ad attività di monitoraggio telefonico da attivare periodicamente secondo tempistiche concordate , nell’ambito delle quali vengono inoltre fornite al paziente indicazioni a supporto per una buona terapia. Oppure ad un breve colloquio da tenersi subito dopo la visita ambulatoriale durante il quale vengono forniti al paziente consigli di carattere pratico sulla terapia e sugli accorgimenti da tenere per evitare eventi avversi, ecc.

In letteratura medica sono già a disposizione  numerose esperienze di altri paesi europei, si tratta quindi di “tradurre” le varie esperienze alle realtà nazionale italiana ed alle diverse modalità operativa della Fracture Liaison Service  così come prevista.


- Un altro aspetto importante è quello relativo alla possibilità di integrare le consuete modalità di gestione del paziente fratturato  con nuovi strumenti informatici di interazione tra il paziente stesso e l’unità che lo supporta nella terapia.

Si tratta quindi di sviluppare modalità interattive di tipo prevalentemente informatico (App, Piattaforme Web ecc.) attraverso le quali sia possibile supportare il paziente.

I campo di azione è ampio: si possono infatti prevedere interventi in campo nutrizionale attraverso piani alimentari personalizzati costruiti sulla base delle carenze e/o caratteristiche del paziente, come pure sistemi interattivi di monitoraggio della terapia non solo per quanto riguarda la persistenza ma anche in merito alle varie modalità di assunzione (compliance).  Si possono prevedere infine sistemi di “Allert” a seguito dell’insorgenza di effetti collaterali o ad altre problematiche, come pure sistemi automatizzati di “Reminder” terapeutici, ecc.

Una ulteriore importante caratteristica di queste diverse tipologie di intervento consiste nella possibilità di supportare tali strumenti con sistemi automatici di raccolta dei dati e dei risultati  a supporto ed integrazione del sistema di raccolta delle conoscenze scientifiche.


3) Attivazione di un percorso di condivisione e formativo con i medici di base sulla base di alcune direttrici.

Come accennato nella parte introduttiva il primo Progetto T.A.R.Ge.T.  prevedeva l’interazione con i medici di base ma non definiva nel dettaglio le modalità operative.

L’attività svolta fino ad oggi ha infatti evidenziato come tali tipologie di medici costituiscono una componente fondamentale nella gestione dei percorsi terapeutici appropriati.

Con il Progetto attuale si prevede quindi di coinvolgere in modo diretto l’organizzazione dei Medici di Base attraverso la formalizzazione di  un percorso collaborativo che garantisca la condivisone delle conoscenze sia in ambito terapeutico e farmacologico che in ambito prettamente scientifico. Si prevedono  infine  momenti di informazione sui risultati e sui dati del Progetto.

In particolare il percorso dovrà prevedere inizialmente un confronto interpretativo sulla nuova nota 79 in modo da chiarire i dubbi che questo nuovo strumento ha sollevato e da uniformare le future modalità terapeutiche.

Il piano di intervento ed il Progetto saranno inizialmente presentati con un convegno organizzato a livello Regionale.


4) Tavolo Internazionale di condivisione delle modalità operative e di confronto tra le metodologie di monitoraggio e sui risultati ottenuti.

In concomitanza alle attività di perfezionamento della Fracture Liaison Service, il Progetto prevede la costituzione di  un tavolo di confronto con le altre analoghe realtà internazionali.

Le varie metodologie inerenti questa particolare unità organizzativa sono infatti largamente utilizzate  nei paesi del nord Europa, (in  particolare in Svezia).  Tali realtà si sono sviluppate in contesti spesso molto diversi rispetto alle nostre realtà locali,  ed i vari tentativi  di estendere tali sistemi alle nostre strutture si sono scontrati con  difficoltà di tipo burocratico ed organizzativo.

Il modello pilota della Fracture Liaison Service applicato alla realtà Fiorentina di Careggi, già in essere,  integrato da una sostanziale revisione e riallocazione dal punto di vista formale e strutturale, non appena definito, rappresenterà una realtà singolare nel quadro Regionale.

La Fracture Liaison Service è quindi di una struttura completamente nuova nella quale tutti i protagonisti dovranno adeguare le proprie abitudini e le modalità operative al nuovo modello; ed è qui che si colloca una necessaria attività di confronto e di benchmark  con esperienze di altri paesi che ormai da tempo applicano tali modelli se pur in contesti diversi.

Il tavolo internazionale inoltre rappresenterà una opportunità importante per lo sviluppo di nuove modalità operative che potranno essere attivate al fine di integrare e migliorare il sistema.

5) Implementazione dei dati del database amministrativo ed analisi dei dati interni provenienti dalle varie unità operative


Dal punto di vista dello sviluppo dei sistemi e delle modalità di monitoraggio del progetto si prevedono due diverse direttrici di intervento: la prima relativa alla creazione di sistemi interni alle Fracture Liaison Service per il monitoraggio interno dei dati di natura clinica, e l’altra relativa ad un ulteriore ampliamento dei dati del Database T.A.R.Ge.T.


Nel dettaglio si rilevano i seguenti punti:

- La possibilità di seguire direttamente i vari percorsi diagnostici terapeutici dei pazienti fratturati, tramite la Fracture Liaison Service permetterà di implementare un sistema di raccolta dei dati epidemiologici di natura clinica che andranno a integrare le altre informazioni raccolte attraverso l’analisi dei database amministrativi che rappresentano la fonte primaria di dati su cui si basa il monitoraggio del progetto.

Ferma restando l’impossibilità di collegare singolarmente i dati presenti nei database amministrativi con quelli interni alle strutture, (I Dati dei Database Amministrativi sono anonimi) l’attivazione della Fracture Liaison Service consentirà di corredare e completare con evidenze di natura medica le analisi descrittive ottenute mediante l’elaborazione dei Database Amministrativi.

A Riguardo si rende pertanto necessario un potenziamento degli attuali strumenti informatici di rilevazione dei principali dati  clinici in modo da consentire la costruzione di un sistema di rilevazione il più possibile automatico.


- Implementazione e razionalizzazione delle informazioni disponibili nel Database T.A.R.Ge.T.

I risultati ottenuti e la conoscenza acquisita sulle metodologie di analisi orizzontale sui Database Amministrativi  hanno aperto nuovi orizzonti di analisi.

Infatti i dati disponibili se organizzati in modo diverso all’interno del database e successivamente elaborati con strumenti appropriati,  possono essere analizzati attraverso metodologie tipiche delle analisi “Longitudinali”.

Tali analisi oltre che dare informazioni sulle variazioni dei volumi e dei trend forniscono preziose informazioni sulle varie relazioni tra le variabili che possono intervenire nel sistema.

La ricerca “longitudinale”, è detta anche “diacronica”, in quanto è utilizzata per la raccolta dei dati relativi alla variazione di uno o più fattori in tempi diversi nella “vita” di uno stesso soggetto.

Il vantaggio principale di tali metodologie consiste nella possibilità di studiare lo “sviluppo individuale” o “individual development” di un determinato out-come.

Tale sviluppo può essere poi messo in relazione con l’andamento di uno più predittori del sistema. Dall’autunno del 2014, nell’ambito delle attività del Progetto è stata attivata una nuova fase di analisi, si è provveduto infatti ad integrare i consueti strumenti di indagine con nuove tecnologie informatiche; questa operazione ha permesso di organizzare tutti i dati sulla base del numero identificativo del paziente ma, diversamente dal precedente sistema, l’attuale metodologia ha consentito di “spalmare” le informazioni cronologicamente sulle singole linee temporali di ogni singolo paziente.

In questo modo è possibile procedere con analisi inferenziali avanzate di tipo “longitudinale” attraverso l’utilizzo di vari  modelli (GEE: Generalized Estimating Equation; LMM: Linear Mixed Models; GLMM Generalized Linear Mixed Models).

Le nuove metodologie hanno inoltre permesso di effettuare tutta una serie di operazioni sui singoli dati consentendo di “correggere” errori del database, integrare i dati mancanti con informazioni provenienti da flussi diversi contenenti le medesime informazioni, e infine ha consentito di identificare con esattezza nel numero e nella natura tutti i “missing data” e gli errori del database.

In ultimo, il nuovo sistema di gestione dei dati, ed in particolare il software utilizzato permette l’estrazione dei dati in più formati diversi in modo da poter essere immediatamente elaborati dai diversi software di statistica avanzata utilizzati nelle diverse analisi.

Questa nuova modalità di integrazione dei dati, ed in particolare l’utilizzo di un sistema di “data management” esterno da quello regionale permette l’integrazioni dei dati estratti dal Datamart T.A.R.Ge.T. con ulteriori dati anche di natura diversa da quella del Datamart T.A.R.Ge.T.

In questo modo è possibile  estendere le analisi integrandole con informazioni sull’utilizzo di altri e diversi farmaci, su altre patologie ecc. (analisi Multifarmacy ed analisi di Comorbilità)

Si rende necessario quindi integrare il numero e la tipologia di dati a disposizione del Database T.A.R.Ge.T.  Si apre quindi per il nuovo progetto T.A.R.Ge.T. una nuova fase di analisi che potrà fornire numerose e diverse informazioni sulle problematiche della fragilità ossea, ed in particolare sui pazienti fratturati di femore.